耐久レース申込みフォーム

申込み後に確認のメールが届きます。
2日以上経っても届かない場合は、お手数ですが事務局までお問い合わせください。
※迷惑メールフォルダもチェックしてください。
※「palmtown86@yahoo.co.jp」からメールが届きます。

参加費支払方法 (必須)
郵便局ATMで振込 現金書留 店頭払い

参加クラス (必須)
N(ノーマル) R 

本年度登録ゼッケン (必須)
※初参加の場合は「0」と入力してください。


■チーム・車輌について

車種 (必須)

型式 (必須)

排気量(必須)

チーム名(必須)
15文字以内、半角・全角識別なし。

出走シード権
※前回のレースで10位以内が対象。
※シード受付は申込開始から7日以内です。
使用する 使用しない 


ピットの隣接希望の欄
※希望に添えないことがあります、その際はご了承ください。

ピット隣接希望
ゼッケン

チーム名

前・後
前 後 


■ピット隣接希望
ゼッケン

チーム名

前・後
前 後 


チームの代表者について

チーム代表者名 (必須)

郵便番号 (必須)

住所1 (必須)
※都道府県・市町村・番地まで

住所2
※あれば建物名・部屋番


携帯電話番号 (必須)


メールアドレス

PCメールアドレス (必須)

携帯電話のメールアドレス


誓約書
※誓約文をご理解の上、お申込みください。
私達は、当大会特別規則ならびに主催者の決定する規定に同意いたします。
また競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び私の指名した運転者、同乗者ピット要員の受けた損害について、主催者、コース管理者、大会スポンサー、組織委員、競技役員、係員ならびに他の競技者などに対して非難したり責任を追求したり損害賠償を要求したりしないことを契約致します。
尚、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員の手違いなどに起因した場合であってもかわりはありません。
また、運転者は参加種目について標準能力を持っていることならびに参加車両についてもコースまたは、スピードに対して適格であり、かつ、競技が可能であることを誓います。

誓約書への同意
上記の誓約文に同意の上、レースに参加します。

メッセージ欄
※何か伝達事項がありましたら書いてください。

※ドライバー一覧は印刷・記入して当日受付時に提出してください。
※確認のメールにURLが載っています。